CRPS Typ 1 – Morbus Sudeck

 CRPS ist eine Abkürzung für “komplexes regionales Schmerzsyndrom”. Häufig wird auch der ältere Begriff “Morbus Sudeck” benutzt oder die Erkrankung als “Sympathische Reflexdystophie” bezeichnet. Bei der CRPS Typ 1 Erkrankung / Morbus Sudeck handelt es sich um eine schmerzhafte Erkrankung meist der Hand oder des Fußes, die durch eine Operation oder eine Trauma ausgelöst wird. Davon zu unterscheiden ist das CRPS Typ 2 /die Kausalgie. Diese Begriffe beschreiben oft quälende Nervenschmerzen nach Nervenverletzungen. Der folgende Text bezieht sich auf die CRPS Typ 1 Erkrankung.

Charakteristisch für das CRPS Typ 1 sind stärkste Schmerzen und eine Bewegungseinschränkung der Extremität. Die CPRS Erkrankung wird häufig in spezialisierten Zenren behandelt. Trotzdem ist die  Therapie des CRPS Typ 1 ist oft unbefriedigend. Für Patienten ist es deshalb wichtig zu wissen, dass mit der NSM-Therapie eine neue Therapie für das CRPS Typ 1 Syndrom / Morbus Sudeck zur Verfügung steht. 

Inhalt:

  • Video Erfahrungsbericht: Behandlung eines Morbus Sudeck / CRPS Typ 1 an der Hand
  • Was ist eine CRPS / Morbus Sudeck Erkrankung?
  • Was sind die Symptome des CRPS / Morbus Sudeck?
  • Wie wird das CRPS diagnostiziert?
  • Wie wird der Morbus Sudeck / das CRPS konventionell behandelt?
  • Eine neue Therapie für CRPS / Morbus Sudeck  – die NSM-Stimulation
  • Was passiert bei der NSM-Therapie der CRPS Typ 1 Erkrankung
  • Video Fallbeispiele zur NSM-Therapie bei CRPS Typ 1
  • Zwei Fallbeispiele CRPS Typ 1 aus dem NSM-Zentrum Düsseldorf Prof. Molsberger und Dr. med. Böwing

Video Erfahrungsbericht: Behandlung eines Morbus Sudeck / CRPS Typ 1 an der Hand

Unter der Leitung von Prof. Molsberger werden in mehreren spezialisierten Praxen in Kooperation mit Kliniken (Handchirurgie der BG-Klinik Duisburg, Großenbaum; Handchirurgie der Universität Salzburg) Patienten mit der NSM-Therapie behandelt. Hierbei hat sich eine 50%-90% Besserung des Schmerzes und  der Schwellung bereits innerhalb von 1-3 Wochen (nach 2-5 Behandlungen) gezeigt. Anschließend bildet sich meist die Einsteifung der Gelenke (CRPS Typ 1 an der Hand) oder der Belastungmerz (Morbus Sudeck am Fuß) zurück.  Fallbeispiel (aus der OCS Praxis Düsseldorf):


Was ist eine CRPS / Morbus Sudeck Erkrankung?

Das CRPS Typ 1 ist eine chronische (neurologische) Erkrankung, die durch äußere Einwirkung mit Weichteilverletzungen oder Nervenschäden an den oberen und unteren Extremtitäten (Gliedmaßen) auftritt. Dabei tritt es oft im Zusammenhang mit Frakturen (Knochenbrüchen) im Bereich der Hand, des Handgelenks und des Unterarms, aber auch nach Verletzungen am Fuß auf.  Auch Schulterverletzungen und seltener Ellbogentraumata können in einem CRPS enden.

Neben Bagatellverletzungen können aber auch Entzündungen, Infektionen oder schwere Gewebsverletzungen (z.B. nach Unfall) ein CRPS hervorrrufen. Ebenso kann es nach operativen Eingriffen an peripheren Nerven auftreten (z.B. nach Operation eines Karpaltunnelsyndroms).

Die Altersverteilung hat ein Maximum zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr. Frauen sind statistisch gesehen etwa 3 mal häufiger betroffen als Männer.

Das CRPS / Morbus Sudeck neigt dazu, einen chronischen Verlauf zu entwickeln und schwere funktionelle Behinderung entstehen zu lassen.

Das CRPS / Morbus Sudeck

  • entsteht in der Regel unmittelbar oder mittelbar nach einem Trauma (Verletzung, Operation, Entzündung)
  • ist in seinem Schweregrad unabhängig vom Ausmaß der Verletzung
  • stellt eine schwerwiegende Komplikation dar
  • kann durch Behandlungsfehler erheblich verschlimmert werden

Was sind die Symptome des CRPS / Morbus Sudeck?

Es finden sich regelhaft chronische Schmerzen in Ruhe und bei Belastung sowie Gefühlsstörungen im erkrankten Bereich. Die Gelenke werden als druckschmerzhaft wahrgenommen. Auch auf der Haut werden Schmerzen auf Druck und Wärme sowie Kälte empfunden. Weiterhin bestehen charakteristische Störungen der Körperwahrnehmung.

Im Vordergrund stehen eine Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit sowie Störungen der Feinmotorik. Ebenfalls sieht man eine schmerzbedingte Kraftminderung. Seltener treten auch Zittern (Tremor), Muskelkrämpfe (Myoklonien) und Bewegungsstörungen (Dystonien) auf.

Auch Störungen der Hautdurchblutung (Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe), vermehrtes Schwitzen und ein Anschwellen der betroffenen Extremität (Ödem) liegen häufig vor. Diese Symptome ändern sich jedoch individuell im Verlauf sehr stark. Sogenannte trophische Störungen finden sich an Hautanhangsgebilden (Haare/ Nägel), im Bindegewebe, in Muskeln sowie den Knochen (z.B. Entkalkung der Knochen). Durch die trophischen Veränderungen kommt es unbehandelt rasch zu Bewegungseinschränkung und schmerzhaften Verkürzungen von Muskeln, Sehnen und Bändern (Kontrakturen).

Wie wird das CRPS diagnostiziert?

Von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) sind die folgenden Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt (Harden et al. 2010a).

  1. anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird
  2. Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
  3. Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
  4. Asymmetrie im Schwitzen, Ödem
  5. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.

Die apparative Diagnostik kann nur zur Bestätigung der klinischen Diagnose CRPS verwendet werden:

  • 3-Phasen-Knochenszintigramm mit Technetium-99m-Diphosphonat: bandenförmige gelenknahe Anreichung (Schurmann et al. 2007, Wuppenhorst et al. 2010) oder die quantitative Auswertung der Anreicherung im Bereich der metakarpophalangealen und der proximalen und distalen interphalangealen Gelenke im Seitenvergleich (Quotient ≥ 1,32) (Wuppenhorst et al. 2010).
  • Wiederholte Messung der Hauttemperatur im Seitenvergleich: Temperaturunterschiede von über 1–2 °C unterstützen die Diagnosestellung.
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich nach 4–8 Wochen zeigen kleinfleckige, osteoporotische, gelenknahe Veränderungen. Die Sensitivität ist sehr gering (Gradl et al. 2003).
  • Die Kernspintomografie ist nur aus differenzialdiagnostischen Gründen indiziert und nicht für die Diagnosestellung geeignet (Graif et al. 1998)

Wie wird der Morbus Sudeck / das CRPS konventionell behandelt?

Die wesentlichen Bestandteile der CRPS-Therapie sind nach derzeitigem Kenntnisstand:

  1. Bisphosphonate
  2. Glukokortikoide bei posttraumatisch-entzündlichem (Rötung, Überwärmung, Ödem) CRPS
  3. Physio- und Ergotherapie (inkl. Spiegeltherapie, Motor Learning) zur Wiedererlangung der Funktion
  4. medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen (siehe entsprechende Leitlinie)
  5. psychotherapeutische Verfahren
  6. bei Therapieresistenz Ketamindauerinfusion über 4 Tage zur Schmerztherapie (einmalig)
  7. bei Therapieresistenz ca. 10 Sympathikusblockaden nach Testblockade in erfahrenen Zentren
  8. rückenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei chronischen, sonst unbehandelbaren Schmerzen (siehe S3-Leitlinie der AWMF)

Trotz dieser vielen Therapieansätze ist das Behandlungsergebnis oft unbefriedigend. Eine Berentung bei CRPS / Sudeck ist häufig.

Eine neue Therapie für Morbus Sudeck  – die NSM-Stimulation

Angesichts der hohen Schmerzhaftigkeit und Behinderung im Alltagsleben wird das CRPS zu den „catastrophic diseases“ gezählt. Da bisher bekannte Therapiemaßnahmen immer wieder zu unbefriedigenden Ergebnissen führen besteht ein erheblicher medizinischer Bedarf an effektiveren, konservativen Behandlungsmöglichkeiten.

Die NSM Stimulation ist hier nach ersten Behandlungsergebnissen (siehe Fallbeispiele) ein vielversprechender Therapieansatz, der im Rahmen eines Heilversuches Patienten mit CRPS angeboten wird.

Im Gegensatz zu allen bekannten TENS-ähnlichen Neurostimulationsverfahren basiert die NSM Therapie auf einer grundlegend anderen Behandlung: NSM-Stimulationsgeräte liefern einen spezifischen undulierenden Gleichstrom, der ein elektrisches Feld aufbaut. Es ist bekannt, dass diese elektrischen Felder zelluläre Entzündungs- und Regenerationsvorgänge steuern. Beim therapeutischen Einsatz dieser elektrischen Felder können innerhalb des betroffenen Gewebes entzündliche Proteine (Zytokine) neutralisiert und weiterhin die Einwanderung von Gewebereparaturzellen (Fibroblasten, Monozysten, Astrozyten, mesenchymale Stammzellen) stimuliert werden (McCaig,2009; Zhao, 2006; Mccaig, 2005).

Hierbei wird der Strom über kleine Nadelsonden in das entzündete, schmerzhafte Gewebe geleitet und über eine großflächige Hautelektrode appliziert.

Was passiert bei der NSM-Therapie der CRPS Typ 1 Erkrankung

Bei der NSM Stimulation können zwei getrennte Effekte beobachtet werden. Folgende Hypothesen zum Wirkmechanismus der NSM Stimulation sind nach jetzigem Kenntnisstand denkbar:

  • Eine schnelle entzündungshemmende und schmerzreduzierende Wirkung, die häufig schon innerhalb von 60-90 Minuten beginnt, und eine sekundäre, langfristige Wirkung innerhalb von 6-12 Wochen
  • Regenerative Langzeitwirkung: Grundlagenwissenschaftliche Arbeiten wie auch klinische Studien am Menschen weisen auf die Beschleunigung der Wundheilung durch elektrische Felder hin, sofern die Kathode am Wundrand oder im Zentrum der Wunde lokalisiert ist. Naheliegend ist, dass die Beschleunigung der Regeneration durch elektrische Felder nicht auf die Wundheilung der Haut begrenzt ist, sondern auch auf andere Gewebe wie Sehnen, Nerven und Muskelgewebe zutrifft. Damit erscheint es nach der Literatur möglich, dass der in der NSM-Stimulation eingesetzte Gleichstrom kathodenseitig über die applizierten Sonden eine regenerative Wirkung über die Stimulation von unter anderem von Fibroblasten, Monozysten, Astrozyten, mesenchymale Stammzellen und anderen o.g. Zellen induziert.

Video Fallbeispiele zur NSM-Therapie bei CRPS Typ 1

Video zur Verfügung gestellt von der Praxis Dr. med Christian Behrendt, Dr. med. Holger Beger

Zwei Fallbeispiele CRPS Typ 1 aus dem NSM-Zentrum Düsseldorf Prof. Molsberger und Dr. med. Böwing

Nach einem Sturz auf die rechte Hand erfolgte eine direkte operative Versorgung des Handgelenks, u.a. wurde eine Naht der gerissenen Bänder durchgeführt. Anschließend bekam der Patient für 6 Wochen eine Gipsschale zur Ruhigstellung der verletzten Hand.

Bereits während der Ruhigstellung kam es zu einer deutlichen Schwellung und starken Schmerzen, die sofort mit konservativen Therapieversuchen (Cortison und hochdosierte Schmerzmittel) behandelt wurden. Trotz der eingeleiteten Therapie steigerten sich die Schmerzen und die Schwellung innerhalb der folgenden 6 Monate jedoch bis zur Unerträglichkleit. Zuletzt bekam der Patient täglich Infusionen mit Opiaten und anderen Schmerzmitteln (Tramadol und Aspisol).

Als sich der Patient in unserer Praxis mit der Diagnose “CRPS” zur NSM Therapie vorstellt, findet sich ein ausgeprägter Druckschmerz streckseitig über dem Handgelenk, eine stark eingeschränkte Beugung der Fingergelenke und ein fehlender Faustschluss.

Am Tag nach der ersten NSM Behandlung schickt uns der Patient diese Email des Patienten: “Lieber Herr Professor Molsberger, ich möchte Ihnen meine Dankbarkeit auf diesem Wege mitteilen. …die Schmerzen sind um 70% gebessert…” Erfreulicherweise kann der Patient bereits nach der zweiten NSM Behandlung alle Schmerzmittel absetzen. Insgesamt sind 8 NSM-Therapien innerhalb von 6 Wochen bis zur vollständigen Beschwerdefreiheit erforderlich.

Weiteres Fallbeispiel CRPS aus der Praxis Böwing Molsberger, NSM-Zentrum Düsseldorf:

Anfang Januar stürzte die Patienten und erlitt dabei eine sogenannte distale Radiusfraktur, das heisst, ein Bruch des Unterarmknochens nahe dem Handgelenk. Es folgte eine operative Versorgung, bei der der Unterarmknochen durch eine Platte stabilisiert wurde (Plattenosteosynthese).

Bereits im direkt nach der Operation angelegten Gips entwickelten sich stärkste Schmerzen.  Im Anschluss daran kam es zwei Wochen später zu einer ausgeprägten Schwellung der Hand bis zum Unterarm. Durch die starke Schwellung hatte sich die Haut teilweise abgelöst. Nachdem die Diagnose “CRPS Syndrom Typ 1” gestellt wurde, folgte eine klassische Schmerztherapie mit Novalgin, Ibuprofen, Arcoxia. Neben der täglicher Physiotherapie bekam die Patienten jeden Tag eine manuelle Lymphdrainage. Aufgrund der starken Schmerzen entwickelte die Patientin ausserdem einen schmerzbedingten Bluthochdruck (Hypertonus).

Als sich die Patientin im April in unserer Praxis vorstellt, findet sich eine im Seitenvergleich kalte, teigig geschwollene Hand. Die Finger zeigten eine glänzende Haut und die Schmerzen strahlten inzwischen vom Handgelenk über den Oberarm bis zum Schultergelenk aus.

Ein brennender Nachtschmerz, Schmerzstärke 8 (Schmerzskala 0-10) führte bei der Patientin zu ausgeprägten Schlafstörungen. Die Beugung und Streckung der Finger und des Handgelenks waren ebenso wie der Faustschluss gut 50% eingeschränkt.

Nach der zweiten NSM Behandlung berichtet die Patientin darüber, keinen Nachtschmerz mehr zu haben und nach vielen Wochen erstmals wieder durchschlafen zu können. Nach der dritten NSM Behandlung konnte sie bereits sämtliche Medikamente absetzen. Die zuvor sehr ausgeprägte Schwellung war genauso rückläufig wie der bestehende Temperaturunterschied zur gesunden Seite. Sogar die optisch sehr auffällige Glanzhaut war deutlich weniger nachweisbar. Nach aktuell 9 Behandlungen innerhalb von 8 Wochen mit der NSM Therapie berichtet die Patientin über eine 90% iger Besserung.