CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom – früher: Morbus Sudeck, sympathische Reflexdystrohpie)?

Was versteht man unter CRPS?

Das CRPS ist eine chronische (neurologische) Erkrankung, die durch äußere Einwirkung mit Weichteilverletzungen oder Nervenschäden an den oberen und unteren Extremtitäten (Gliedmaßen) auftritt.

Am häufigsten sieht man das CRPS an der oberen Extremität (in ca. 70% der Fälle). Hier tritt es oft im Zusammenhang mit Frakturen (Knochenbrüchen) im Bereich der Hand, des Handgelenks und des Unterarms (besonders nach sogenannten distalen Radiusfrakturen) auf. Aber auch Schulterverletzungen und seltener Ellbogentraumata können in einem CRPS enden.

In etwa 30% der Fälle ist die untere Extremität betroffen. Auffallend häufig sind dabei kleinere Bagatellverletzungen wie Distorsionen oder leichte Weichteilverletzungen verantwortlich für die Entstehung. Knie – und Hüftoperationen findet man seltener als Ursache.

Neben Bagatellverletzungen können aber auch Entzündungen, Infektionen oder schwere Gewebsverletzungen (z.B. nach Unfall) ein CRPS hervorrrufen. Ebenso kann es nach operativen Eingriffen an peripheren Nerven auftreten (z.B. nach Operation eines Karpaltunnelsyndroms).

Ein CRPS im Rahmen einer internistischen Erkrankung wie Herzinfarkt oder Schlaganfall wurde nur sehr selten beschrieben.

Das CRPS tritt etwa mit einer Häufigkeit von 5,5 (Sandroni et al. 2003) bis 26,2/100.000/Jahr (de Mos et al. 2007) auf. Die Altersverteilung hat ein Maximum zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr. Frauen sind statistisch gesehen etwa 3 mal häufiger betroffen als Männer. Dies liegt aber vor allem daran, dass man bei Frauen ab 60 Jahre mit Osteoporose eine deutliche höhere Anzahl an Knochenbrüchen sieht.

Vor allem bei zu später und falscher Therapiewahl und fehlender Berücksichtigung komplizierender Faktoren kann das CRPS chronisch werden und schwere funktionelle Behinderung nach sich ziehen.

Das CRPS:

  • entsteht in der Regel unmittelbar oder mittelbar nach einem Trauma (Verletzung, Operation, Entzündung)
  • ist in seinem Schweregrad unabhängig vom Ausmaß der Verletzung
  • stellt eine schwerwiegende Komplikation dar
  • kann durch Behandlungsfehler erheblich verschlimmert werden

Was sind die Symptome des CRPS?

Es finden sich regelhaft Schmerzen in Ruhe und bei Belastung sowie Gefühlsstörungen im erkrankten Bereich. Die Gelenke werden als druckschmerzhaft wahrgenommen. Auch auf der Haut werden Schmerzen auf Druck und Wärme sowie Kälte empfunden. Weiterhin bestehen charakteristische Störungen der Körperwahrnehmung.

Im Vordergrund stehen eine Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit sowie Störungen der Feinmotorik. Ebenfalls sieht man eine schmerzbedingte Kraftminderung. Seltener treten auch Zittern (Tremor), Muskelkrämpfe (Myoklonien) und Bewegungsstörungen (Dystonien) auf.

Auch Störungen der Hautdurchblutung (Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe), vermehrtes Schwitzen und ein Anschwellen der betroffenen Extremität (Ödem) liegen häufig vor. Diese Symptome ändern sich jedoch individuell im Verlauf sehr stark. Sogenannte trophische Störungen finden sich an Hautanhangsgebilden (Haare/ Nägel), im Bindegewebe, in Muskeln sowie den Knochen (z.B. Entkalkung der Knochen). Durch die trophischen Veränderungen kommt es unbehandelt rasch zu Bewegungseinschränkung und schmerzhaften Verkürzungen von Muskeln, Sehnen und Bändern (Kontrakturen).

Wie wird das CRPS diagnostiziert?

Klinische Diagnose:

Von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) sind die folgenden sensitiven (99 %) und hinreichend spezifischen (68 %) rein klinischen Kriterien zur Diagnosestellung anerkannt (Harden et al. 2010a) Es müssen alle Punkte 1 bis 4 erfüllt sein.

  1. anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird
  2. In der Anamnese muss jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien berichtet werden:
  3. Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
  4. Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
  5. Asymmetrie im Schwitzen, Ödem
  6. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
  7. Bei der Untersuchung muss jeweils mindestens 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien vorliegen:
  8. Hyperalgesie auf spitze Reize (z. B. Zahnstocher), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln
  9. Asymmetrie der Hauttemperatur (Thermometer), Veränderung der Hautfarbe
  10. Asymmetrie im Schwitzen, Ödem
  11. reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
  12. Keine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik (Zusatzuntersuchungen!).

Um Punkt 4 beantworten zu können, müssen Erkrankungen ausgeschlossen sein, die ein CRPS vortäuschen.

Apparative Diagnose:

Die apparative Diagnostik kann nur zur Bestätigung der klinischen Diagnose CRPS verwendet werden:

  • 3-Phasen-Knochenszintigramm mit Technetium-99m-Diphosphonat: bandenförmige gelenknahe Anreichung (Schurmann et al. 2007, Wuppenhorst et al. 2010) oder die quantitative Auswertung der Anreicherung im Bereich der metakarpophalangealen und der proximalen und distalen interphalangealen Gelenke im Seitenvergleich (Quotient ≥ 1,32) (Wuppenhorst et al. 2010).
  • Wiederholte Messung der Hauttemperatur im Seitenvergleich: Temperaturunterschiede von über 1–2 °C unterstützen die Diagnosestellung.
  • Konventionelle Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich nach 4–8 Wochen zeigen kleinfleckige, osteoporotische, gelenknahe Veränderungen. Die Sensitivität ist sehr gering (Gradl et al. 2003).
  • Die Kernspintomografie ist nur aus differenzialdiagnostischen Gründen indiziert und nicht für die Diagnosestellung geeignet (Graif et al. 1998)

Therapie des CRPS?

Die wesentlichen Bestandteile der CRPS-Therapie sind nach derzeitigem Kenntnisstand:

  1. Bisphosphonate
  2. Glukokortikoide bei posttraumatisch-entzündlichem (Rötung, Überwärmung, Ödem) CRPS
  3. Physio- und Ergotherapie (inkl. Spiegeltherapie, Motor Learning) zur Wiedererlangung der Funktion
  4. medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen (siehe entsprechende Leitlinie)
  5. psychotherapeutische Verfahren
  6. bei Therapieresistenz Ketamindauerinfusion über 4 Tage zur Schmerztherapie (einmalig)
  7. bei Therapieresistenz ca. 10 Sympathikusblockaden nach Testblockade in erfahrenen Zentren
  8. rückenmarksnahe Elektrostimulation (SCS) bei chronischen, sonst unbehandelbaren Schmerzen (siehe S3-Leitlinie der AWMF)

Alternative Therapie des CRPS?

Angesichts der hohen Schmerzhaftigkeit und Behinderung im Alltagsleben wird das CRPS zu den „catastrophic diseases“ gezählt. Da bisher bekannte Therapiemaßnahmen immer wieder zu unbefriedigenden Ergebnissen führen besteht ein erheblicher medizinischer Bedarf an effektiveren, konservativen Behandlungsmöglichkeiten.

Die NSM Stimulation ist hier nach ersten Behandlungsergebnissen (siehe Fallbeispiele) ein vielversprechender Therapieansatz, der im Rahmen eines Heilversuches Patienten mit CRPS angeboten wird.

Im Gegensatz zu allen bekannten TENS-ähnlichen Neurostimulationsverfahren basiert die NSM Therapie auf einer grundlegend anderen Behandlung: NSM-Stimulationsgeräte liefern einen spezifischen undulierenden Gleichstrom, der ein elektrisches Feld aufbaut. Es ist bekannt, dass diese elektrischen Felder zelluläre Entzündungs- und Regenerationsvorgänge steuern. Beim therapeutischen Einsatz dieser elektrischen Felder können innerhalb des betroffenen Gewebes entzündliche Proteine (Zytokine) neutralisiert und weiterhin die Einwanderung von Gewebereparaturzellen (Fibroblasten, Monozysten, Astrozyten, mesenchymale Stammzellen) stimuliert werden (McCaig,2009; Zhao, 2006; Mccaig, 2005).

Hierbei wird der Strom über kleine Nadelsonden in das entzündete, schmerzhafte Gewebe geleitet und über eine großflächige Hautelektrode appliziert.

Was passiert bei der NSM Stimulation?

Bei der NSM Stimulation können zwei getrennte Effekte beobachtet werden. Folgende Hypothesen zum Wirkmechanismus der NSM Stimulation sind nach jetzigem Kenntnisstand denkbar:

  • Eine schnelle entzündungshemmende und schmerzreduzierende Wirkung, die häufig schon innerhalb von 60-90 Minuten beginnt, und eine sekundäre, langfristige Wirkung innerhalb von 6-12 Wochen
  • Regenerative Langzeitwirkung: Grundlagenwissenschaftliche Arbeiten wie auch klinische Studien am Menschen weisen auf die Beschleunigung der Wundheilung durch elektrische Felder hin, sofern die Kathode am Wundrand oder im Zentrum der Wunde lokalisiert ist. Naheliegend ist, dass die Beschleunigung der Regeneration durch elektrische Felder nicht auf die Wundheilung der Haut begrenzt ist, sondern auch auf andere Gewebe wie Sehnen, Nerven und Muskelgewebe zutrifft. Damit erscheint es nach der Literatur möglich, dass der in der NSM-Stimulation eingesetzte Gleichstrom kathodenseitig über die applizierten Sonden eine regenerative Wirkung über die Stimulation von unter anderem von Fibroblasten, Monozysten, Astrozyten, mesenchymale Stammzellen und anderen o.g. Zellen induziert.

 

Der Indikationsbereich (CE Zertifikat) beinhaltet neben anderen Erkrankungen auch die Behandlung von Schmerzsyndromen wie dem CRPS. Hierbei konnte in der näheren Vergangenheit auch eine vielversprechende Wirkung bei von uns behandelten Patienten beobachtet werden.